工伤认定申请表

填表说明
    1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
    2.申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
    3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
    4.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
    5.受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
    6.申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书, 或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
    有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:
    (1)职工死亡的,提交死亡证明;
    (2)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;
    (3)因公外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
    (4)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的责任认定书。
   (5)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;
   (6)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;
    (7)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
    7.申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
    8.用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
    9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。
    10.此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。
    11.附《工商认定申请表》一份。

                                                                                                                                                                                                                                                                                            附:《工商认定申请表
 
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