职工因病(非因工负伤)劳动能力鉴定表

单位:                                                                              编号:
姓  名
 
性  别
 
身份证号
 
照片
工  种
(职 务) 
 

参加工

作时间

 
病休(负
伤)时间
 
通讯地址
 
联系电话
 
主要伤病
史简述




(可附页)     申请人签字:            年   月   日 
单位审查
意   见


公章                  年   月   日
市级医疗
专 家 组
意    见
 
初次鉴定
意    见
                                                        

(市劳动能力鉴定机构公章)                    年   月   日
省级医疗
专 家 组
意    见
 
最终评审
结    论


(省劳动能力鉴定机构公章)                    年   月   日
备注
 

注:1、本表一式三份,职工工作单位、省、市劳动能力鉴定委员会各存一份;
2、主要伤病史简述一栏填写疾病内容应与诊断证明书内容一致;
3、单位审查意见一栏应填写“同意申报”或“不同意申报”字样,填写日期后加盖单位公章。
 
附:《职工因病(非因工负伤)劳动能力鉴定表
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