所属社区: 登记时间: 年 月 日 |
参保人姓名 |
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社区保障号码 |
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注销原因 |
出国(境)定居( ) |
户籍性质变更( ) |
跨县(市、区、旗)转出( ) |
死亡( ) |
其他(已参加其他社会养老保险) |
注销日期 |
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以下为指定受益人或法定继承人填写 |
姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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与参保人员关系 |
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社会保证号码 |
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联系电话 |
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户籍所在地址 |
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现居住地址 |
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领取个人账户余额的指定银行 |
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银行账号 |
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城乡居民养老保险个人账户资金余额由银行代发,凭身份证到指定银行领取。 |
申请人声明:
以上填写内容正确无误。
申请人: 年 月 日(签章) |
社区申报意见:
经办人: 年 月 日(签章) |
街道(乡镇)审核意见:
审核人: 年 月 日(签章) |
县(市、区)社保机构复核意见:
复核人: 年 月 日(签章) |
申请人签字: 年 月 日
填表说明:本表参保人员或其指定受益人或法定继承人填写,若本人或指定受益人或法定继承人无法填写,可由亲属或社区协管员代填,但须本人签字、签章或留指纹确认。填写“注销原因”一栏时,请在相关选项后的( )内打“√”。本表一式四份,申请人、社区、街道(乡镇)事务所、县级社保机构各留存一份。 |