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所属社区： 登记时间： 年 月 日 |
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参保人姓名 |
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社区保障号码 |
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注销原因 |
出国（境）定居（ ） |
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户籍性质变更（ ） |
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跨县（市、区、旗）转出（ ） |
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死亡（ ） |
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其他（已参加其他社会养老保险） |
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注销日期 |
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以下为指定受益人或法定继承人填写 |
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姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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与参保人员关系 |
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社会保证号码 |
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联系电话 |
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户籍所在地址 |
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现居住地址 |
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领取个人账户余额的指定银行 |
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银行账号 |
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城乡居民养老保险个人账户资金余额由银行代发，凭身份证到指定银行领取。 |
申请人声明：
以上填写内容正确无误。
申请人： 年 月 日（签章） |
社区申报意见：
经办人： 年 月 日（签章） |
街道（乡镇）审核意见：
审核人： 年 月 日（签章） |
县（市、区）社保机构复核意见：
复核人： 年 月 日（签章） |
申请人签字： 年 月 日
填表说明：本表参保人员或其指定受益人或法定继承人填写，若本人或指定受益人或法定继承人无法填写，可由亲属或社区协管员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。填写“注销原因”一栏时，请在相关选项后的（ ）内打“√”。本表一式四份，申请人、社区、街道（乡镇）事务所、县级社保机构各留存一份。 |